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| Date |
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| Name | 세란마구리 |
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| Subject | 의사는 어떻게 사고하는가 - 3. 치료 |
  언젠가 쓴다고 생각했는데, 반년이나 지나 쓰게 되었군요. 그동안 진단에 주안점을 두고 글을 써왔는데, 이번에는 진단 이후의 과정(꼭 그런 것은 아닙니다. 응급실 같은 경우는 처치와 진단이 같이 가는 경우도 많지요.)에 대해서 서술을 해 보도록 하겠습니다. 1. Risk & Benefit 다른 모든 분야에서도 비슷하게 돌아가지만, 의료에 있어서도 결국 중요한 것은 Risk를 줄이고 Benefit을 올리는 것 입니다. 의료 윤리의 4대 원칙 중 악행금지와 선행의 원칙이 있고 각각이 Risk와 Benefit을 나타내기에 매우 중요하게 다뤄지지요. Benefit이란 간단히 말해 '어떤 처치 후 얻어진 긍정적인 효과'를 뜻합니다. 생존율의 향상, 증상의 완화, 합병증 감소, 전염력 감소 등의 여러 긍정적인 효과를 노리고 저희는 의학적인 처치를 하게 됩니다. 예를 들어 감기의 경우는 증상의 완화를 위해 약을 먹고, 암환자의 경우 생존기간 연장을 위하여 항암제를 먹으며, 암이 진행하게 되면 고통의 감소를 위해 완화치료를 받게 됩니다. 이러한 각각의 상태에 대한 처치의 긍정적인 효과들은 위약군과의 비교를 통하여 그 크기를 확인하게 되며, 그것이 예측이 가능하도록 일관적일 때 우리는 이를 적응증(indication)이라고 부릅니다. 즉, 적응증이란 'A에는 X라는 치료'에 대해서 긍정적인 효과가 예측 가능한 관계지요. 여기에서 중요한 것은 'A'의 범위입니다. 예를 들어 'A=두통', 'X=게보린'이라고 하지요. 그럼 '두통에는 게보린'이 되는데, 모든 두통에 게보린이 듣는 것은 아닙니다. 지주막하 출혈 등의 경우에는 게보린만 먹다가는 큰일 나지요. 보통 'X'가 커버하는 'A'의 범위는 넓지 않으며, 이 범위를 벗어나게 되는 경우 긍정적인 효과가 예측가능하게 나타나지 않습니다. 그렇기에 '긴장성두통에는 게보린'과 같이 'A'의 범위를 줄여가는 과정이 필요하게 됩니다. 다음은 Risk 입니다. 부작용 부터 시작해서, 수술, 마취에 대한 위험성 등 우리가 어떠한 처치를 하는데 있어서 수반이 가능한 부정적인 효과를 Risk라 칭합니다. 이러한 부정적인 효과는 가벼운 것부터 시작하여 사망에 이르기 까지 다양하지요. 부작용 자체가 탐지하기 힘든 편이기에 덜 체계적이기는 하나, 임상시험 결과 및 경험보고 등으로 각 처치에 대한 부정적 효과들의 대략적인 빈도들은 나와 있는 편입니다. 그렇기에 '수술 사망률이 몇%' 같은 수치가 나올 수 있습니다. 문제는 Risk 또한 개개인의 상태에 따라 달라진다는 점 입니다. 같은 타이레놀이라 할 지라도, 술을 전혀 안마시는 사람과 매일 소주 2병 씩 까는 사람에서 부정적인 효과가 발생할 확률이 같지 않지요. 'A'의 범위를 줄여가는 과정을 통해서 의사는 어떠한 처치가 환자에게 얼마나 Benefit을 가져다 줄 수 있는지를 예측할 수 있으며, 환자의 기저상태를 파악하는 과정을 통해서 의사는 어떠한 처치가 환자에게 얼마나 Risk를 줄 수 있는지를 예측 할 수 있습니다. 위 두 과정을 통합하여 우리는 '진단'이라고 하지요. 그렇기에 결론적으로 치료는 진단에 따라갑니다. 흉통환자를 예로 들어서 종합하여 설명해 보도록 하겠습니다. A와 B라는 환자가 있습니다. 같은 성별과 연령의 두 사람은 혈압, 당뇨, 이상지질혈증을 앓고 있으며, 15분 전부터 시작된 심한 흉통을 주소로 응급실을 내원한 상황입니다. 둘의 활력징후도 같은 상황인데, A의 경우 심전도상 V1~V4유도에서 ST가 상승이 나타났으며, B의 경우 심전도 및 효소검사상 이상을 나타내지 않았다고 합시다. 이런 경우 A는 심근경색으로서 급사의 가능성이 있기에, 이를 막기 위해서 응급 관상동맥 조영술을 실시하고, B의 경우 불안정 협심증으로 일단 약을 주고 지켜 봅니다. 같은 증상이라도 진단이 다르기에 각 처치가 줄 수 있는 benefit이 달라지게 되며, 그렇기에 적응증이 달라집니다. 여기에 더해 C라는 A와 완전히 같은 상황이면서 조영제에 대한 심한 알레르기를 지닌 환자의 경우, 응급조영술 대신에 혈전용해제를 투여하거나 응급수술을 하게 됩니다. 이 경우에는 응급조영술의 Risk가 너무 크기 때문입니다. 이렇게 정보가 주어짐에 따라 Risk와 Benefit의 저울의 기울기가 달라지며, 처치 또한 달라지게 됩니다. 의료인이 아닌 분들 중에서 'A에는 X가 좋더라'는 말을 하는 경우를 많이 듣습니다. 보통 이런 경우 'A'의 범위가 너무 넓은 경향이 있지요. 위의 두통 예에서 긴장성두통은 두통에 포함이 되기에 게보린으로 잘 듣는 두통도 있긴 합니다만, 지주막하 출혈에는 잘 안듣는 두통도 있습니다. 또한 간경변 등 게보린을 사용하기 위험한 상황에 대한 인식도 나이브한 편이지요. 그러다보니 위험한 상황에 빠지는 경우도 있는 것 같습니다. 한국만큼 의료 접근성이 좋은 국가도 적으니 썰이나 경험담에 의존하기 보다는 어지간하면 병의원에 방문하시거나, 정 안되면 네이버 지식in이나 홍차넷에 질문 해 보는 것이 어떠련가 합니다. 다음으로 부작용 때문에 약 복용을 거부하는 분들이 좀 있는 것 같습니다. 기본적으로 적응증들은 'Benefit>Risk'인 관계들이며 의사들은 보통 적응증에 맞게 처방을 하기에, 일반적으로 의사의 행동은 'Benefit'이 더 크다고 생각되어지는 행위들 입니다. 위 Risk에는 당연히 부작용도 들어가기에 부작용의 빈도 및 중증도를 고려하더라도, 현 상황에서는 이 약의 투여가 더 이익이 된다는 생각하에 처방이 이루어지지요. '진단'이 정확하지 않았을 가능성 또한 존재하고 의사가 신은 아니기에 모든 걸 알 수는 없습니다만, 현 상황 하에서 최선을 다하려는 것이니 어지간하면 믿어주세요. 위의 설명으로 보자면 간략하긴 한데, 사실 '진단'이란 과정이 쉽지만은 않습니다. 'A'의 범위를 정확히 좁히는 것도 어려울 뿐더러, 환자의 기저 상태에 따른 Risk를 다 알고 있기란 상당히 어려운 일이지요. 그렇기에 의사들은 Scoring system을 자주 사용합니다. '심방세동에 있어서 CHA2DS2-VASC 1점 이상이면 Benefit이 크니 약을 준다'는 것이 대표적이지요. 또 'Risk>>>>Benefit'인 상황에 대해서는 금기증(Contraindication)을 만들어서 '어떤 상황에서는 절대 어떤 조치를 취하면 안된다.'는 것을 외웁니다. '뇌출혈 있었던 환자에게는 tPA 금지' 같은 것이 대표적이지요. 2. Evidence 20여년 전 싹 뜨기 시작해 이제는 EBM(Evidence Based Medicine; 근거중심의학)을 따로 강조하지 않아도 될 정도로 Evidence의 시대에 우리는 살고 있습니다. "그래서 Evidence가 뭐야?"라는 말은 병원 내에서 거의 매일 들을 수 있는 말 이지요. 여기서 Evidence란 말 그대로 '근거'를 뜻합니다. 거의 모든 인간의 행위는 어느정도 근거를 바탕으로 이루어져 있으며, 의료도 예외는 아니었습니다. 4체액설 부터 시작하여 의료 행위에 대한 근거를 찾으려는 노력은 유사이래 지속되었으며, 이것이 20년 전에 시작되었다고 하기는 무리가 있지요. 그렇기에 EBM의 의의는 근거를 의료에 도입하는 것이 아닌, 근거의 수준을 계층화하는 것에 있습니다. 우리가 근거로 볼 수 있는 것들은 다양합니다. 옆에서 선배 또는 스승이 한 조언, 학회에서 들은 것, 내가 읽은 논문, 심지어 제약회사의 판촉행위들도 의료행위에 대한 근거가 될 수 있습니다. 그렇다고 이들을 모두 같이 취급할 수는 없는 노릇이지요. 각각의 소스에 대해서 보다 믿을만 한 것들을 추려내서 이들을 반영해야 합니다. 이러한 보다 믿을만한 소스를 추려내어 반영하는 과정이 EBM이라 볼 수 있습니다. 위 그림이 이 계층도의 예시입니다. 가장 아래 즉, 근거 수준이 가장 낮은 것으로 동물실험, 세포실험, 개인적인 생각들이 있습니다. 개인적인 생각들이야 소위 '썰'로 취급할 수 있으니 그러려니 하는데, 동물실험 및 세포실험(소위 wet lab)이 가장 낮게 평가되는 것이 의아 할 수 있습니다. 과학혁명으로 부터 시작 된 실험들의 발달이 의학의 발달에 지대한 공헌을 했다는 점은 의심 할 여지가 없습니다. 당장에 노벨 생리의학상이 이러한 실험을 하는 연구자들에게 주로 수여되는 것만 보더라도 현재에도 중요성이 퇴색되었다고는 할 수 없지요. 그렇기에 근거수준이 낮다는 것은 이것들이 쓸모 없다는 것이 아닙니다. 다만, 동물과 인간은 차이가 있어서 그대로 적용할 수 없다는 것도 있고, 생체기전이 복잡하기에 우리가 알 수 있는 것에는 한계가 있어 어떤 작용과 부작용이 있을지 모르기에 세포수준을 그대로 적용할 수 없다는 점도 있습니다. 그렇기에, '이들 실험을 통해 Idea를 펼쳐 나가는 시발점이 될 수는 있으나, 이를 바로 임상에 적용하기에는 무리가 있다.'는 것이 근거수준이 낮은 이유입니다. 이 다음부터는 사람에 대한 것들인데 이들을 세세하게 알 필요는 없을 것 같고, 간단하게 관찰대상이 많을수록, 단순한 관찰보다 조건을 통제할 수록 근거수준이 올라간다고 이해하시면 됩니다. 몇가지만 설명하도록 하겠습니다. 여기서 맨 위에 있는 것이 RCT(Randomized Controlled Trial)입니다. 우리가 가용할 수 있는 정보에는 제한이 있기 때문에 인위적으로 대상군을 나누는 과정(기존치료/신치료 등으로) 중에서는 바이어스가 발생하기 쉽습니다. 치료효과를 비교하기 위해서는 최대한 동등한 조건 하에서의 비교가 필요하기에, 무작위로 배정을 하여 이러한 바이어스를 줄이도록 합니다. 보통 여기에 Double blind라는 것을 더해 시행하게 되는데, 신치료에 대한 환자의 플라세보와 의사의 바이어스를 줄이기 위해서 의사와 환자 모두 환자가 어느 군에 속하는 지를 모르게 하는 과정입니다. 이러한 Double blind RCT를 통한 비교로서 치료효과가 나타나게 되면, 우린 믿을만하다고 생각하는 것 이지요. Meta analysis(메타분석)란 Meta라는 말이 들어가 있듯 분석에 대한 분석을 말하는 것 입니다. 이 세상에는 수많은 연구자들이 있기에 비슷하고 동일한 연구들이 여럿 있을 수 있으며, 이에 대한 결과들도 다양하게 나올 수 있습니다. 그러한 다양한 연구들을 종합하여 분석한 것이 메타분석이지요. 여러 연구들을 종합하여 낸 것이기에 가장 신뢰도가 높다고 할 수 있습니다만, 연구방법이 다양한 논문들을 분석했을 경우에는 보다 신뢰도가 떨어지는 편 입니다. 3. Guideline(진료지침) 가이드라인이란 말 그대로 진료를 하는데 있어서 나침반과 같습니다. 주로 순서도 형식으로 짜여져서 눈 앞의 환자에 대해 어떻게 대처해야 할 지를 보여주지요. 아래의 순서도가 그 예시입니다. 이것은 AHA라는 곳에서 2013년에 낸 ST상승 심근경색에 대한 재관류치료 가이드라인이지요. '먼저 ST가 상승한 환자가 오면 PCI(인터벤션)이 가능한 병원인가 아닌가에 따라 갈라지게 되는데, 가능한 병원인 경우 바로 PCI 시행을, 아닌 경우에는 2시간 이내에 인터벤션 할 수 있는 곳으로 전원이 가능할 시 전원을, 아니면 혈전용해치료를 한 후 전원을 보내라.' 로 요약이 가능할 것 같네요. 여기에서 주목해야 할 것은 초록색과 노란색 상자의 아랫쪽에 쓰여 있는 Class/LOE(Level of Evidence) 와 같은 항목입니다. Class는 추천도를 나타내며 이 처치에 대한 Benefit&Risk를 나타냅니다. 이 Class는 I, IIa, IIb, III의 4가지로 나뉘어지는데, 숫자가 작을 수록 추천 강도가 강하게 됩니다. I은 무조건 할 것, IIa는 고려해봐야 할 것, IIb는 할 수도 있는 것, III는 금기 즉 절대 해서는 안되는 것을 나타내지요. LOE는 위의 'Evidence'항목에서 설명드린 내용을 Grading만 다르게 한 것으로서 A는 맨 위 그림의 1에 해당하는 근거가 있을 경우, B는 2,3에 해당하는 근거, C는 4, D는 5 이하에 해당하는 근거가 있는 경우를 뜻 합니다. 종합해서 말씀드리자면, 가이드라인이란 일일이 Risk&Benefit과 근거 평가를 하기가 힘든(귀찮은) 의사들을 위해서 전문가들이 합심해서, 이것들을 평가해주고 틀을 만들어 준 것입니다. 보통 의사들은 이에 맞추어 진료를 하고 있지요. 가이드라인에 맞춰서 진료를 하게 되면 큰 문제가 되는 일은 없긴 하나, 임상현장은 가이드라인이 일일이 고려하지 못할 만큼 복잡한 경우도 자주 발생하기에 가이드라인만을 따를 수 없는 상황도 발생하긴 합니다. 펜벤다졸 사태에 관하여 요새 의료 관련해서 가장 논란이 되는 것으로 펜벤다졸 사태를 들 수 있을 것 입니다. 개의 구충제로 사용되는 펜벤다졸이 암에도 효과가 있다는 소문이 돌아 암환자들이 너도나도 복용을 시작하였다는 것인데, 이에 대해서 위 내용을 바탕으로 제 반대 의견을 서술하겠습니다. 가장 먼저 문제가 되는 것은 Benefit 항에서 다루었던 것과 같은 문제입니다. 암이란 '돌연변이로 인하여 성장이 억제되지 않는 세포가 다른 곳으로 침범하는 상태'를 뜻하는데, 이러한 상태를 유발할 수 있는 세포의 가지수는 무수히 많게 됩니다. 폐암, 간암, 위암, 대장암 등의 장기별로 분류 할 수도 있지만, 폐암이라도 소세포암, 편평상피암, 선암, 대세포암 등으로 나누어지며 같은 편평상피암이라 할지라도 조직형 심지어 유전자형으로 현재 구분을 하고 있고 이에 따라 치료가 달라지게 됩니다. 즉 세포에 따라 치료 반응이 다르기에, 어떠한 세포로 인한 것인가를 확실히 하는 것이 중요하지요. 또한 같은 세포라 할지라도 몇기인가에 따라서도 치료가 줄 수 있는 Benefit이 크게 달라지게 됩니다. 현재는 '암'이면 써보자는 식인 듯 한데, 'A에는 X라는 치료'라고 하기 위한 A의 범위를 한정하는 과정이 이루어지고 있지 않아 걱정이 됩니다. 다음으로는 Risk에 관한 문제입니다. Risk를 확인하기 위해서는 환자의 기저상태에 대한 이해가 필요합니다. 즉 '어떤 환자는 암이라 할지라도 이 약을 써서는 안된다.' 라는 지식의 공유가 필요한데 이것이 이루어지고 있는 것 같지는 않습니다. 메벤다졸로 추정을 할 수 있긴 하나, 어느정도 용량을 먹고 있는지도 모르는 상태에서는 완전히 파악하기 힘들지요. 또한, 메벤다졸을 기준으로 생각을 했을 때도 알려져 있는 Risk 대비 Benefit의 크기는 의문이 있기에 Risk&Benefit 상으로는 추천하기 어렵습니다. 마지막으로 Evidence에 관한 문제입니다. 현재 펜벤다졸을 사람에 적용한 임상시험은 없이, 주로 근거로서 들고 있는 것은 세포 수준 또는 동물수준의 연구들 입니다. 이러한 것들은 근거 수준으로 따졌을 때는 가장 밑바닥에 있는 근거들이지요. 이들만 가지고 바로 임상에 적용하기는 어렵습니다. 이미 사람들이 복용하고 있으니 그걸 바탕으로 실험하면 되지 않냐는 질문에는 "1상도 아닌 임상전단계 연구결과만 가지고 4상(시판후검사)로 넘어가는게 말이 되냐"고 되묻고 싶네요. 환자의 기저상태, 질병상태, 복용량 등이 다 제각각인 상황에서 큰 근거를 만들어 내기도 어렵고요... 말기암이라는 진단을 받게 된다면, 저 또한 절박해지고 지푸라기라도 잡고 싶은 심정이 될 것 같습니다. 의사 또한 어떻게든 내 담당환자 살려보고 싶은 마음이 들게 되며, 그렇기에 항암치료의 역사는 절박함의 연속이었습니다. 경제적으로야 외려 삭감과 부작용의 risk가 적은 구충제를 선호하게 되지요. 환자 관리도 편하고요. 그럼에도 의사들이 추천을 하지 않는 이유는 이 것이 내 눈앞의 환자에게 해가 될 가능성이 높다고 생각하기 때문입니다. 간수치가 나빠져 항암치료 스케줄이 어긋날 수도 있으며, 기저상태가 안좋은 환자가 복용했을 때 남는 수명을 얼마나 깎게 될지 예측을 할 수 없습니다. 이러한 Risk를 지게 되는데 Benefit은 확실하지 않으면 누가 권하고 싶을까요... 저신뢰 사회에다 특히나 의사를 비롯한 전문가들에 대한 신뢰도가 낮은 한국 사회이긴 한데, 대개의 의사는 상식적으로 환자가 잘 되길 바란다는 것을 믿어 주셨으면 좋겠네요. 주절주절 긴 글 읽어주셔서 감사합니다. 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136355'> DX루카포드
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19/11/12 15:54
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Risk & Benefit은 진짜 모든 분야에서 통하는 원칙인 것 같습니다.
역시 이해득실은 모두의 공통언어이고 이해관계는 세상에서 두번째로 강한 관계인것..
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역시 이해득실은 모두의 공통언어이고 이해관계는 세상에서 두번째로 강한 관계인것..
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